第1题：你的性别是？【单选】

A、男

B、女

答案：无

第2题：你的学校位于？【单选】

A、市区

B、乡镇

答案：无

第3题：你目前和谁生活在一起？【单选】

A、与父母（或其中一方）在本地生活

B、父母外出务工，与祖父母或亲戚一起生活

C、在父母所在的务工地生活

答案：无

第4题：你的学校属于哪种类型？【单选】

A、幼儿园

B、公办中小学

C、民办中小学

D、艺职类学校

E、其他

答案：无

第5题：你是否住校？【单选】

A、住校

B、走读

答案：无

第6题：你是否了解学生欺凌？【单选】

A、非常了解

B、比较了解

C、一般

D、了解较少

E、完全不了解

答案：无

第7题：你了解学生欺凌的最主要途径是什么？【多选】

A、老师课堂教学或学校开展的相关活动

B、家长教育

C、电视剧、电影以及小说等文艺作品

D、与同学、好友交流

E、自行查找网络资料（如真实发生的案例、政府相关规定等）

F、专家讲座

G、其他

答案：无

第8题：你认为下列哪些行为属于学生欺凌？【多选】

A、取侮辱性绰号

B、辱骂、取笑或戏弄

C、殴打

D、暴力威胁或恐吓

E、抢劫、勒索或故意损坏他人财物

F、联合他人排挤或孤立某人

G、在网络上传播不实言论或令人难堪的照片

H、泄露/传播他人隐私

I、以上行为都不属于

答案：无

第9题：你认为学生欺凌最常发生在哪里？【单选】

A、教室

B、厕所

C、宿舍

D、操场

E、学校附近较僻静处

F、上下学路上

G、其他

答案：无

第10题：你认为学生欺凌最常发生在何时？【单选】

A、自习课

B、课间

C、用餐时间

D、放学后

E、节假日

F、其他

答案：无

第11题：你认为欺凌者实施欺凌最主要是基于什么原因？【单选】

A、不是故意的，只是太冲动，控制不了

B、欺凌别人，可以获得成就感

C、为彰显“义气”，为朋友撑场面

D、为了自身安全被迫欺凌他人

E、为了引起家长或老师的注意

F、出于对其他同学的嫉妒

G、可以彰显、巩固自己在集体中的地位

答案：无

第12题：如果你被邀请去欺凌其他同学，你会怎么做？【单选】

A、明确拒绝，但不管其他人是否参与

B、犹豫不决，先看看再说

C、果断拒绝，并劝阻他人也不要去或者告诉老师

D、无奈答应，担心拒绝影响自身安全

E、爽快答应，欺凌他人好过被欺凌

答案：无

第13题：你认为实施欺凌可能需要承担哪些后果？【多选】

A、向被欺凌同学当面或书面道歉

B、接受学校和家长的批评教育和警示谈话

C、接受公安机关警示教育或训诫

D、接受学校纪律处分并记入学生综合素质评价

E、被送至专门学校进行矫治

F、由公安机关、人民法院、人民检察院依法处置

G、没有什么严重后果

H、其他

答案：无

第14题：近一年，你是否被他人欺凌过？【单选】

A、发生过1-2次

B、发生过3-4次

C、发生过5次以上

D、没有被欺凌过

答案：无

第15题：欺凌你的人主要是（若遭受多人欺凌请根据主要欺凌者情况选择）？【单选】

A、同班同学

B、同年级同学（非本班）

C、高年级同学

D、低年级同学

E、校外人员

F、其他

答案：无

第16题：你主要遭遇了什么形式的欺凌？【单选】

A、肢体欺凌（被推撞、殴打、拉扯、抓挠或威胁、恐吓等）

B、言语欺凌（被取侮辱性绰号、嘲弄、讥讽、挖苦等）

C、财物欺凌（被抢夺、强拿硬要、故意损坏物品等）

D、关系欺凌（被恶意排挤、孤立等）

E、网络欺凌（在网上被诽谤、诋毁、传播隐私等）

F、其他

答案：无

第17题：遭受欺凌后，你第一时间会怎么做？【单选】

A、向家人求助

B、向老师或学校报告

C、打电话报警或直接去派出所报警

D、找朋友诉说

E、找机会报复

F、忍气吞声

G、讨好欺凌者以求安全

H、其他

答案：无

第18题：你求助或报告的结果如何？【单选】

A、求助、报告后，无人出面处理

B、求助、报告后，事情得到解决

C、虽然家长、老师、警察进行协调，但欺凌没有停止

D、其他

答案：无

第19题：如果目击其他同学被欺凌，你会及时向老师、学校保安、警察等报告吗？【单选】

A、不会

B、视情况而定

C、一定会

答案：无

第20题：作为欺凌事件的目击者，未及时报告的最主要原因是？【单选】

A、不知道去哪报告

B、不知道向谁报告

C、担心被报复

D、报告了没有用

E、与自己无关

F、其他原因

答案：无

第21题：你所在班级或学校，开展防欺凌教育的频率大概是？【单选】

A、每周1-2次

B、每月1-2次

C、每学期1-2次

D、不固定

答案：无

第22题：你所在班级或学校，开展防欺凌教育的形式有哪些？【多选】

A、国旗下讲话

B、老师讲授相关课程或播放相关视频（通过安全教育平台）

C、召开主题班会

D、开展演讲、征文等主题活动

E、通过学校广播、黑板报、宣传栏等进行宣传

F、请专家做主题讲座

G、其他

答案：无

第23题：你所在学校有没有欺凌举报途径？【单选】

A、有

B、没有

C、不清楚

答案：无

第24题：家长有没有对你进行防欺凌教育（包括不欺凌别人、预防被欺凌等）？【单选】

A、经常教育

B、偶尔提起

C、从未讲过

答案：无

第25题：如果你被欺凌，你的家长会如何处理？请选择可能发生的情景。【多选】

A、很重视，但不知道如何处理

B、很重视，能够与老师、学校协商处理

C、认为是同学间打闹开玩笑，不需要处理

D、让我自己沟通解决

E、让我打回去，用拳头解决问题

F、直接找欺凌者家长理论

G、向教育部门或公安部门寻求帮助

H、找媒体曝光

I、其他

答案：无